BAB III
TINJAUAN KASUS
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.”N” DENGAN CA SERVIKS
STADIUM II B DITAMBAH ANEMIA DI RUANG KEMOTHERAPY
IRNA KEBIDANAN RSUP DR.M.DJAMIL PADANG
TANGGAL 23-24 JANUARI 2012
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny.”N”
Umur :58 tahun
Suku/bangsa : Minang/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT
Alamat : Jl.Kampung Jua no.26 Lubeg
No.RM : 00.77.10
Dx . Medik : Ca serviks disertai anemia
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Ny.”A”
Umur : 28th
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jl. Kampong Jua No.26 Lubeg
B. Alasan masuk
Ny.”N” usia 58 tahun dating ke IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 23-01-2012 pukul 10.00 wib dari kiriman RST dengan keluhan lemas sejak 2 hari yang lalu, tangan kanan keras tidak bias di gerakkan. Pasien sudah menikah.
C. Riwayat Kesehatan
· Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dari IGD RSUP Dr.M.Djamil dan masuk ke bangsal gynekologi dengan kondisi badan lemas sejak 2 hari yang lalu, tangan kanan keras tidak bias digerakan. Klien tidak pernah menderita penyakit TBC,asma,DM,jantung, hipertensi dan ginjal.
D. Riwayat Obstetri
Riwayat menstruasi
Menarche : usia 15 tahun
Siklus haid :28 hari
Lama haid :4-7 hari
Banyaknya :2-3 kali ganti duk perhari
Bau :amis
Warna :merah kecoklatan
Keluhan :tidak ada
E. Data objektif
1. Tanda Vital
· TD :130/90 mmHg
· Nadi :90x/i
· Suhu :38x/i
· Pernafasan :20x/i
· Kesadaran :cmc
· BB sebelum sakit :53kg
· BB sekarang :48kg
· TB :150cm
2. Pemeriksaan umum
a. Inspeksi
a) Kepala
· Rambut : bersih,tidak ada ketombe,tidak rontok
· Mata :tidak ada oedema pada kelopak mata, konjungtiva pucat dan slera tidak ikterik.
· Mulut : kering dn tidak ada stomatitis
· Muka : tidak oedema
· Gigi : tidak ada caries dentis
·
b) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar lymfe
c) Dada / mammae : simetris kiri dan kanan dan tidak ada pembengkakan / masa yang abnormal
d) Abdomen : ada bekas luka oprasi
e) Genitalia
Pemeriksaan Inspekulo
- Vagina : Tumor (-), tampak masa berwarna putih kemerahan laserasi (-),fluxsus (+)tampak cairan berwarna kekuningan bercampur darah.
- Portio : berbenjol-benjol seperti kembang kol, dinding vagina rapuh, mudah berdarah.
- VT bimanual :
· Vagina : tumor (-)
· Portio : berbenjol-benjol seperti kembang kol, mudah berdarah
F. Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi / makan
Sehat :klien makan 3 kali sehari
Sakit : klien kurang nafsu makan , klien makan dengan porsi sedikit dan susah untuk makan makanan dari rumah sakit.
2. Cairan / makanan
Sehat :+ 8 gelas sehari
Sakit :+ 3-4 gelas sehari
3. Istirahat
Sehat : + 7-8 jam sehari
Sakit : + 4-5 jam sehari
4. Eliminasi
BAB :+ 1x sehari
BAK : + 3-4 kali sehari
G. Riwayat Alergi
Klien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
H. Data social ekonomi
Klien usia 58 tahun sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak. Dan seluruh kebutuhan klien di tanggung oleh keluarga dan anaknya.
I. Obat-obatan
- Ceftriaxone
- Metilcobal
- Meloxicam
- Paracetamol
J. Data psikologi : klien mengatakan cemas dan takut dengan keadaannya sekarang.
K. Data penunjang
Hb :7,2 gr/dl
Hematokrit :23,7 %
Leukosit :21.000/mm3
Trombosit :538.000/mm3
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.”N” DENGAN CA SERVIKS STADIUM II.B DITAMBAH ANEMIA
DI RUANG KEMOTERAPY IRNA KEBIDANAN RSUP DR.M.DJAMIL PADANG
TANGGAL 23-24 JANUARI 2012
Pengumpulan Data | Interpretasi data | Dx Potensial | Tindakan Segera | Perencanaan | pelaksanaan | Evaluasi |
Tanggal : 23-januari-2012 Pukul : 10.00 WIB DS : Ny.”N” mengatakan : - Bahunya nyeri dan kesemutan . - Tidak nafsu makan, makanan dari rumah sakit. - Ibu sudah pernah melakukan kemoterapy sebelumnya. Data objektif : KU : sedang Kesadaran : CMC TTV : - TD : 110/70mmHg - N : 81x/i - P : 20x/i - S : 36,60C · BB sebelum sakit : 53kg · BB sekarang :48kg · TB :150cm Pemeriksaan khusus : - Inspeksi : semua dalam batas normal kecuali rambut rontok dan pada mata konjungtiva pucat. - Pemeriksaan inspekulo : vagina =tumor (-), tampak masa putih kemerahan laserasi (-), fluxus(+), tampak cairan berwarna kekuningan bercampur darah. Portio = berbrnjol-benjol seperti kembang kol,dinding vagina rapuh dan berdarah. - Pemeriksaan labor : Hb : 7,2 gr/dl Hematokrit : 23,7 % Leukosit:21.000/mm3 Trombosit:538.000/mm3 Tanggal : 24-januari-2012 Pukul : 10.00 WIB DS : Ny.”N” mengatakan : Badan masih lemas, tangan kanan tidak bias di gerakkan. DO : KU : sedang Kesadaran : CMC TTV TD :110/70 mmhg N : 80x/i P : 20x/i S : 360C Ibu tampak lemas. Pemeriksaan khusus: - Inspeksi : semua dalam batas normal kecuali rambut rontok dan pada mata konjungtiva pucat. - Pemeriksaan inspekulo : vagina =tumor (-), tampak masa putih kemerahan laserasi (-), fluxus(+), tampak cairan berwarna kekuningan bercampur darah. Portio = berbrnjol-benjol seperti kembang kol,dinding vagina rapuh dan berdarah. - Pemeriksaan labor : Hb : 9,7 gr/dl Hematokrit : 27,7 % Leukosit:21.000/mm3 Trombosit:538.000/mm3 | Diagnosa : Ibu Ny.”N” dengan Ca.serviks + anemia ringan. Dasar : -ibu mengeluh bahunya nyeri dan kesemutan. -tidak nafsu makan,makan dari rumah sakit. -keluar cairan dari kemaluan -Hb : 7,2 gr/dl -konjungtiva pucat -pemeriksaan inspekulo Vagina : tumor (-),tampak masa berwarna putih, kemerahan, fluxus (+), tampak cairan berwarna kekuningan bercampur darah. Portio : berbenjol-benjol seperti kembang kol,dinding vagina rapuh dan mudah berdarah. Masalah : nyeri bahu dan kesemutan Kebutuhan : -Informasikan hasil pemeriksaan. -lakukan transfuse darah. -Istirahat dan tidur -Nutrisi dan cairan -Rasa aman dan nyaman -terapi obat sesuai order dokter Diagnosa : Ibu Ny.”N” dengan Ca serviks + anemia ringan Dasar : -Ibu mengatakan badan nya masih lemas dan tangan kanan tidak bias digerakkan. -Keluar cairan dari kemaluan -Hb :9,7gr% Masalah : Tangan kanan tidak bias digerakkan. Kebutuhan : -Kontrol Ku dan VS ibu -Perbaiki KU ibu -Bantu ibu dalam personal hygiene -cek Hb post transfuse 2 unit -Berikan obat sesuai order dokter | Anemia berat Anemia berat | Belum ada Belum ada | 1.Informasikan hasil pemeriksaan. 2.Lakukan transfuse darah atas order dokter 3.Bantu ibu dalam melakukan personal hygiene dan vulva hygiene 4.bantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. 5.Berikan obat sesuai order dokter 1.Kontrol KU dan VS 2.Perbaiki Ku ibu 3.Bantu ibu dalam melakukan personal hygiene 4.cek Hb post transfuse 2 unit 5.berikan obat sesuai order dokter | 1.Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu lemah di mana kadar Hb ibu rendah. 2. melakukan transfuse darah kolf 1 atas order dokter dengan tetesan 28 tetes/i 3.membantu ibu dalam melakukan personal hygiene dan vulva hygiene 4.Membantu ibu untuk makan dan minum 5.Memberikan obat sesuai order dokter,yaitu : Ceftriaxone 2x1 gr Meticobal tablet 3x500 mg Meloxicam tablet 2x7,5 mg Paracetamol tablet 3x500 mg 1.Mengontrol KU dan VS 2.Memperbaiki Ku ibu dengan memasang infuse RL 28tts/i 3. Membantu ibu dalam melakukan personal hygiene dan vulva hygiene 4.mengecek Hb ibu setelah post transfuse 2 unit 5.memberikan obat sesuai order dokter yaitu : Ceftriaxone 2x1 gr Meticobal 3x500 mg Meloxicam 2x7,5 mg Paracetamol 3x500 mg | 1.Ibu mengerti dan tampak cemas dengan kondisinya sekarang. 2.Transfusi darah telah dilakukan sebanyak 1 kolf 3.Ibu sudah bersih dan ibu terlihat nyaman 4.Ibu telah makan 5 sendok nasi dan minum 200cc air. 5.Terapi telah diberikan sesuai order dokter 1.KU ibu sedang TTV pukul 10.30 WIB TD :110/70mmHg N :81x/i P : 20x/i S :36,60C 2.infuse telah terpasang RL 28tts/i 3.Ibu sudah bersih dan ibu terlihat nyaman 4. Hb ibu hamper mulai normal, yaitu : 9,8gr% 5.terapi telah diberikan sesuai order dokter |